Terapia Manual ou Manipulativa

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Estudos clínicos e inúmeras experiências de pacientes têm demonstrado a eficácia da Terapia Manual (TM) no tratamento de uma ampla variedade de condições musculoesqueléticas. Além disso, a TM apresenta-se como uma intervenção custo-efetiva quando comparada a outros tratamentos comumente utilizados, sendo raramente associada a complicações graves. De fato, o perfil de risco da TM em relação a eventos adversos é semelhante ao do exercício físico e consideravelmente menor que o da maioria dos medicamentos.

 

A TM também é uma modalidade terapêutica amplamente procurada. Nos Estados Unidos, por exemplo, seu uso manteve-se relativamente estável entre 1999 e 2012. Em um levantamento recente, verificou-se que 8,4% da população geral utilizou técnicas de manipulação articular e 6,9% recorreu à massagem no último ano. Estudos conduzidos por diversos grupos de pesquisa, sugerem que pacientes com dor apresentam altas expectativas de melhora com o uso da TM.

 

As pesquisas já realizadas abordam diferentes distúrbios musculoesqueléticos, como dor lombar, dor no ombro e dor cervical. Tais estudos têm se concentrado principalmente em fornecer evidências diretas sobre os efeitos clínicos da TM, tendo como desfecho primário a redução da dor em repouso e durante a atividade. Os resultados mais consistentes apontam que a TM promove uma modificação na forma como o sistema nervoso percebe e interpreta a dor, reduzindo sua intensidade e desconforto, o que contribui para uma melhora clínica geral. No entanto, permanece a questão: como esses efeitos ocorrem?

 

Os mecanismos responsáveis pelos resultados clínicos observados com a TM ainda não estão totalmente esclarecidos. Compreender esses mecanismos é essencial para identificar e selecionar adequadamente os pacientes que responderão de forma mais favorável ao tratamento. A identificação clara desses processos também contribuiria para maior aceitação e uso apropriado das técnicas de TM entre os profissionais de saúde. Neste contexto, considera-se importante analisar os fatores mediadores e moderadores que influenciam os desfechos clínicos da TM.

 

A eficácia da TM tem sido tradicionalmente explicada pela correção de anormalidades biomecânicas detectadas durante o exame clínico, segundo modelos teóricos específicos. Entre os principais modelos conceituais estão o da “subluxação vertebral”, o da “rigidez ao movimento passivo”, o da “patologia do disco intervertebral” e o dos “pontos gatilho” musculares. De forma semelhante, algumas hipóteses biomecânicas tentam explicar os efeitos da TM utilizando termos como “ruptura de aderências articulares”, “lubrificação tecidual”, “correção de subluxações” e “ajuste”, entre outros.

 

Contudo, muitas dessas teorias biomecânicas carecem de comprovação científica consistente. Embora a TM possa, de fato, gerar movimentos ou tensões nos tecidos sobre os quais é aplicada, estudos recentes indicam que seus efeitos vão além das estruturas locais. Evidências sugerem que a TM pode modificar a interação entre mediadores inflamatórios e receptores de dor periféricos, alterando a concentração de substâncias envolvidas nos processos inflamatórios e dolorosos.

 

A TM também parece atuar no sistema nervoso central, reduzindo a excitabilidade espinhal. Isso é evidenciado pela diminuição imediata de reflexos nociceptivos e da somação temporal sensorial, o que reflete redução da facilitação e aumento da inibição da dor. Revisões sistemáticas demonstram reduções nos limiares de dor à pressão após a aplicação de técnicas direcionadas tanto às articulações quanto aos tecidos musculares e conjuntivos. Embora as implicações clínicas desses efeitos de curto prazo ainda não estejam totalmente estabelecidas, elas oferecem suporte preliminar para mecanismos neurofisiológicos associados à TM.

 

Além disso, foram relatadas alterações na função motora após a aplicação da TM, como supressão da atividade dos neurônios motores, diminuição da atividade muscular em repouso e redução de respostas motoras reflexas. A TM também parece provocar efeitos imediatos em regiões corticais responsáveis pela integração de estímulos sensoriais com áreas cognitivas e emocionais. Estudos em animais demonstraram redução da atividade cortical em resposta a estímulos dolorosos após a mobilização articular.

 

Em humanos, pesquisas utilizando manipulação espinhal evidenciaram redução da atividade cerebral em áreas relacionadas ao processamento da dor logo após a intervenção. Houve ainda correlação significativa entre a menor ativação do córtex insular e a diminuição dos relatos subjetivos de dor, sugerindo a participação de mecanismos supraespinais na analgesia induzida pela TM.

 

Outro estudo, utilizando ressonância magnética funcional, observou alterações imediatas na conectividade funcional entre regiões cerebrais envolvidas na percepção e modulação da dor, após diferentes tipos de TM (manipulação espinhal, mobilização espinhal e toque terapêutico). Todos os métodos resultaram em redução da dor clínica e apresentaram padrões comuns de mudança na conectividade cerebral, sugerindo que os parâmetros mecânicos específicos podem ser menos relevantes do que se imaginava e que um mecanismo central compartilhado pode estar por trás do alívio da dor.

 

A participação dos sistemas supraespinais nos efeitos da TM também é apoiada pela observação de hipoalgesia acompanhada de ativação do sistema nervoso simpático, evidenciada por alterações em frequência cardíaca, pressão arterial, condutância e fluxo sanguíneo cutâneo. Além disso, foram relatadas reduções na variabilidade da frequência cardíaca, nos níveis de amilase salivar, cortisol e insulina, após a aplicação da TM.

 

Os efeitos analgésicos da TM podem ocorrer tanto localmente quanto em regiões distantes do local de aplicação, podendo durar até 24 horas após o tratamento. Em casos de dor persistente, acredita-se que exista um fenômeno de “memória da dor”, no qual o cérebro continua a associar certos movimentos ou estímulos a experiências dolorosas anteriores, mesmo após a recuperação da lesão inicial. Nesse contexto, a TM pode ajudar o sistema nervoso central a criar novas memórias sem dor, ao expor o paciente a estímulos seguros e não ameaçadores, tanto do ponto de vista físico quanto emocional.

 

Assim, a TM atua por meio de mecanismos neurofisiológicos e cognitivo-emocionais, contribuindo para a dessensibilização do sistema nervoso e a reeducação da resposta corporal à dor. Estudos futuros sobre TM devem buscar relacionar de forma mais direta as mudanças neurofisiológicas observadas — como as alterações no sistema nervoso autônomo e nos mecanismos endógenos de modulação da dor — com as queixas clínicas apresentadas pelos pacientes.

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